Como melhorar a insônia no transtorno do espectro Autista

Autor: Dr Rafael Vinhal

É comum crianças e adolescentes com autismo apresentarem insônia comórbida. O tratamento medicamentoso demonstra ser pouco efetivo. O padrão ouro de tratamento do transtorno de insônia são as técnicas de terapia cognitivo comportamental para insônia, elas aumentam a eficiência do sono e reduzem a latência para o início do sono.

O transtorno de insônia (TI) se caracteriza pela dificuldade em iniciar ou em consolidar o sono. A capacidade de dormir durante toda a noite se desenvolve entre o 3º e o 6º mês de vida. Nesse sentido, não se deve fazer o diagnóstico de TI antes dos 6 meses de idade.

A insônia é uma queixa muito comum em consultas de crianças e adolescentes. Ela atinge entre 10 a 30% das crianças pré-escolares. Um terço das crianças com menos de 10 anos acordam pelo menos uma vez por noite e necessitam de atenção. O TI é, pois, um problema de saúde pública.

O Transtorno do Espectro Autista (TEA), por sua vez, é um transtorno comum do neurodesenvolvimento, podendo afetar 1 em cada 68 crianças. O TI é muito comum em crianças com TEA. Aproximadamente 2/3 das crianças com TEA têm TI comórbido. Crianças com TEA apresentam maior resistência para dormir, latência aumentada para início do sono, maior tempo acordado após o início do sono, menor eficiência do sono, menor tempo total de sono.

Colocar uma criança ou um adolescente com TEA para dormir mais cedo pode se tornar mais difícil. A privação do sono pode agravar os sintomas comportamentais relacionados ao TEA e tem um impacto negativo tanto para o indivíduo quanto para toda a sua família.

As consequências do TI e da privação de sono estão listadas na tabela abaixo:

Tabela 1 Consequências do TI e da privação de sono

– HUMOR: irritabilidade, ansiedade, sintomas depressivos, choro fácil, ideação suicida, ansiedade
– COGNIÇÃO: sonolência diurna, prejuízos da atenção, concentração, memória, raciocínio, capacidade de argumentação, aprendizado, desempenho escolar
– COMPORTAMENTO: agitação, hiperatividade, impulsividade, agressividade, comportamento opositor e desafiador
– MOTIVAÇÃO: redução da disposição física, da motivação, do ânimo
– INTERAÇÃO SOCIAL: prejuízo do funcionamento social
– EQUILÍBRIO FAMILIAR: efeito negativo sobre os pais, estresse familiar, conflito conjugal, depressão materna e disfunção familiar

O TI não possui causa específica. Ele é de ordem multifatorial e está relacionado a fatores ambientais, sociais, familiares, culturais, psicológicos, biológicos, químicos, constitucionais, genéticos e hereditários. Trata-se de um transtorno essencialmente comportamental, que pode ser compreendido por dois subtipos: o TI por associação, e o TI por falta de limites.

O TI por associação tem maior incidência entre os 6 meses de vida e os 3 anos de idade. Nesse subtipo, o problema está em iniciar o sono e adormecer. Há despertares noturnos longos e frequentes, associados a choro, protesto, tentativas de sair do berço ou da cama.

A criança associa o início do sono a um elemento de associação externo ou objeto de associação. São consideradas associações positivas quando a criança consegue prover para si o elemento de associação, como uma chupeta, um bicho de pelúcia, um brinquedo ou um cobertor. E são consideradas associações negativas, quando a criança necessita de um provedor externo (como p. ex., colo, embalo, peito, mamadeira) ou de estímulos externos (como p. ex., televisão, carrinho de bebê, cadeirinha de carro) ou ainda de situações externas (p. ex. dormir com os cuidadores, presença de um cuidador ninando, conversando, retirando da cama, levando para passear de carro).

Já o TI por falta de limites tem maior incidência a partir dos 18 meses de idade. Trata-se de uma resistência ou recusa em ir para cama ou de permanecer na mesma. Geralmente o horário de dormir não é estabelecido de forma adequada. Os cuidadores não impõem limites ou impõe limites por meio de mensagens pouco consistentes (p. ex. deixam que a criança determine o horário de dormir; permitem que durmam assistindo televisão ou mexendo no celular; permitem que durmam no quarto dos cuidadores; não reconhecem barganhas). É comum haver choro, barganha, pedidos diversos, como água, ir ao banheiro, mais um beijo de boa noite, assistir televisão, ler mais uma história.

Para a criança e o adolescente, o tratamento do TI melhora a sensação de bem-estar, o humor, o sono, reduz as birras e o choro fácil. Para a família, o tratamento reduz o estresse, melhora o humor, o bem-estar parental e a satisfação conjugal dos pais. Para o TEA, o tratamento do TI é promissor para melhorar muitos dos sintomas comportamentais emitidos.

O padrão ouro de tratamento do TI é a implementação de medidas de higiene do sono e de técnicas de terapia cognitivo comportamental para insônia (TCCi). As intervenções comportamentais, por meio da educação parental, podem melhorar o sono em 82% dos casos de TI. Elas são responsáveis por aumentar a eficiência do sono e reduzir a latência para o início dele.

Crianças e adolescentes com TEA podem se beneficiar de histórias sociais ou cronogramas visuais contendo imagens e palavras relacionadas às atividades de rotinas positivas (p. ex. tomar banho, colocar o pijama, jantar, escovar os dentes, deitar, ler uma história, fazer uma oração, cantar, dar um beijo de boa noite, dormir, acordar cedo).

As histórias sociais e o cronograma visual auxiliam as crianças e os adolescentes com TEA a lembrar do passo a passo da rotina antes de dormir e a saber que em todas as noites ocorrerão os mesmos eventos, exatamente na mesma ordem. Eles podem ser construídos por meio de desenhos, ilustrações, colagens e fotografias.

Caso a criança seja mais nova, até 4 a 5 anos de idade, e ainda necessite de cochilos diurnos, deve-se manter sempre a rotina e os mesmos horários dos cochilos. Caso a criança seja mais velha, acima de 5 anos de idade, deve-se evitar cochilos diurnos, a fim de não fragmentar o sono e de consolidar o sono noturno.

É válido considerar a criação de um sistema de recompensa para as noites bem dormidas e adormecidas sozinho, como, por exemplo, a atribuição de estrelas. Se a criança ou adolescente somar um determinado número de estrelas, poderá trocá-las por um prêmio.

As medidas de higiene do sono, incluindo as rotinas positivas estão listadas abaixo, na tabela 2.

Tabela 2 Medidas de higiene do sono e de rotinas positivas

– Promover horários regulares de acordar pela manhã, de atividades diurnas e noturnas, independente do que aconteceu na noite anterior, de forma a sincronizar o ciclo sono-vigília.
– Promover rotinas positivas ou fazer atividades favoritas ou algo especial dez a trinta minutos antes da hora de dormir (como p. ex. brincar com desenho, lego, cartas).
– Estabelecer horário, rotinas positivas e rituais consistentes para o sono sempre na mesma ordem.
– Propor atividades de relaxamento, como massagem.
– Estimular a prática de exercício físico regular durante o dia.
– Colocar a criança na cama sonolenta, mas ainda acordada.
– Permitir que a criança se habitue a adormecer sozinha, sem a presença do cuidador.
– Evitar fazer a criança dormir em outro local que não seja seu quarto ou sua cama.
– Não utilizar a ida para o quarto como um castigo.
– Considerar o uso de um elemento de associação positivo ou de um objeto de transição para adormecer.
– Realizar reforço positivo, elogios e sistema de recompensa pelas noites bem dormidas e adormecidas sozinho.
– Não valorizar comportamentos inadequados e barganhas de horários na hora de dormir.

Cada criança e adolescente é um sujeito único, e as práticas que favorecem o sono devem ser individualizadas. É preciso que os cuidadores conheçam as crianças e os adolescentes, bem como quais elementos ou eventos são tranquilizadores e quais são estimulantes.

Nesse contexto, integram a TCCi o manejo ambiental e a terapia de controle de estímulos, listadas abaixo, na tabela 3.

Tabela 3 Manejo ambiental e técnicas de terapia de controle de estímulos

– Viabilizar que a hora anterior à hora de se deitar para dormir seja calma.
– Expor a luz do sol durante todas as manhãs, abrir as cortinas e janela, deixar a luz solar entrar no quarto.
– Diferenciar atividades diurnas e noturnas e promover atividades fora de casa todos os dias.
– Manter uma temperatura confortável no quarto da criança em aproximadamente 22º C.
– Promover um ambiente no quarto confortável, calmo, silencioso e escuro, que favoreça ao sono.
– Evitar dormir com alguma fonte luminosa durante a noite.
– Evitar estimulação mental e o uso de equipamentos eletrônicos (p. ex. televisão, rádio, computador, tablet, celular, música, filmes, vídeos, jogos) próximo à hora de dormir tanto no quarto como em cômodos próximos.
– Evitar estimulação física vigorosa após o anoitecer, bem como brincadeiras que requeiram muita energia (p. ex. correr, pular).
– Certificar que atividades difíceis ou cansativas terminem duas a três horas antes da hora de dormir.
– Não substituir televisão ou vídeos por interação pessoal antes da hora de dormir.
– Não disponibilizar televisão ou vídeo games no quarto.
– Considerar o uso de um aparelho de barulho ou ruído branco, ou outros equipamentos que promovam um som inofensivo, baixo e consistente, como, por exemplo, um ventilador.

As técnicas de reeducação alimentar também são muito importantes para favorecer o bom sono e estão dispostas na tabela 4.

Tabela 4 Técnicas de reeducação alimentar:

– Promover horários regulares para as refeições (café da manhã, lanches, almoço, jantar), tanto nos dias de semana quanto em finais de semana.
– Evitar substâncias que contenham cafeína (refrigerantes, café, chá ou chocolate) várias horas antes de deitar-se ou após o meio-dia.
– Não iniciar a rotina antes de dormir com a criança e o adolescente com fome.
– Alimentos ricos em carboidratos e triptofano, com moderação, podem favorecer o sono.
– Evitar oferecer grandes refeições 30-60 minutos antes de dormir e durante a madrugada.

Da mesma maneira que as crianças e os adolescentes aprenderam a dormir com a ajuda dos cuidadores, eles terão que aprender a dormir sozinhos. E esse processo de reeducação do sono pode levar algumas semanas. Há inúmeras técnicas de TCCi. O objetivo de todos os métodos não é ninar a criança e fazê-la adormecer. Mais que isso, é ensiná-la a adormecer sozinha.

Na extinção gradativa ou extinção controlada ou “choro controlado”, os cuidadores devem ignorar as birras e o choro da criança no horário de dormir. Eles entram no quarto, colocam a criança sonolenta no berço ou na cama, dizem que está na hora de dormir, desejam boa noite e deixam o quarto da criança antes de ela adormecer.

Os cuidadores só retornam ao quarto em períodos pré-determinados se o comportamento de birras e choro persistir (p. ex. retornar a cada 3 minutos, ou ampliar o tempo de espera de forma progressiva, até 20 minutos).

Ao retornarem, devem ser breves, e checar em menos de 1 minuto se a criança está bem. Não se deve pegar a criança no colo ou embalar. De modo claro, gentil e firme, pode-se dizer que está tudo bem, que é hora de dormir, desejar novamente boa noite e deixar o quarto. Se precisarem retornar ao quarto, pode-se esperar um pouco mais a cada visita. Esse método pode ser eficaz em 2 a 4 semanas.

A extinção gradativa com presença parental, também chamada de “método da cadeira”, é semelhante à extinção gradativa, porém com a presença dos cuidadores no mesmo quarto da criança. Uma cadeira ou colchão deve ficar ao lado da cama ou do berço da criança. Deve-se colocar a criança na cama ou no berço acordada e afagar suas costas. Contudo, sem pegar no colo ou embalar.

Em seguida, deve-se reduzir progressivamente a presença dos cuidadores no quarto, de forma a movimentar a cadeira ou o colchão do lado da cama ou do berço para o meio do quarto e, após, para próximo à porta. Aproximadamente na 10ª noite, a cadeira ou o colchão podem ser posicionados para fora do quarto.

Por fim, no “método do colo” ou “Pick Up/Put Down”, os cuidadores devem entrar no quarto e pegar a criança no colo. Em seguida, devem colocar a criança ainda sonolenta na cama ou no berço quantas vezes for necessário, imediatamente após cessar a birra ou o choro. Mas não devem permitir que a criança adormeça no colo ou no peito mamando. Tão logo a criança para de fazer birra ou chorar, antes mesmo de adormecer, os cuidadores devem colocá-la novamente no berço ou na cama.

O tratamento farmacológico, por sua vez, demonstra ser pouco efetivo e apenas é indicado em caso de persistência dos sintomas após a TCCi. O uso de medicamentos sempre deve ser combinado à TCCi. Todavia, os medicamentos podem não ser eficazes em 95% dos casos de TI. E, em 5% dos casos, os medicamentos podem ser eficazes apenas nos primeiros dias de uso. Os sintomas podem retornar mesmo com a continuação do tratamento, caso a TCCi não seja utilizada.

Há vários medicamentos que causam sonolência e que podem ser utilizados, a depender da experiência clínica de cada profissional. Suplementos com melatonina podem beneficiar esses indivíduos, bem como evitar o uso de outros medicamentos com maiores efeitos colaterais.

Se mesmo com as medidas de higiene do sono e com a TCCi a criança e o adolescente persistam com TI, e caso o TI esteja associado a outros sintomas como ronco, falta de ar, enurese noturna, faz-se necessário uma avaliação diagnóstica e terapêutica com um especialista em medicina do sono.

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